Kan sulandırıcı alan hastada burun kanamasının yönetilmesi
Burun kanaması olan warfarin hastasında antikoagülanı otomatik olarak kesmek yerine önce kanamayı lokal olarak kontrol etmek; eş zamanlı INR’yi ve kanamanın ciddiyetini değerlendirmek gerekir. Warfarinin kesilmesi veya geri çevrilmesi, hastanın tromboemboli riskiyle birlikte kararlaştırılmalıdır.
Pratik yönetim algoritması
- Önce kanamanın ağırlığını belirleyin
Acil/hastane değerlendirmesi gerektiren bulgular:
* Hemodinamik bozukluk, senkop, belirgin halsizlik
* Ağız ve farenkse yoğun kan akışı, posterior epistaksis kuşkusu
* Doğru kompresyona rağmen 15–20 dakikada durmayan kanama
* Tekrarlayan veya yüksek hacimli kanama
* Hemoglobin düşüşü, transfüzyon ihtiyacı
* INR’nin belirgin yüksek olması
* Eş zamanlı aspirin, klopidogrel veya NSAİİ kullanımı
* Yaşlılık, ciddi hipertansiyon, karaciğer/böbrek hastalığı
- İlk lokal müdahale
- Hasta oturtulur ve öne eğilir; baş geriye yatırılmaz.
- Burun içindeki büyük pıhtılar nazikçe temizlenir.
- Burnun kemikli kısmı değil, yumuşak kanatları iki taraftan kesintisiz 15–20 dakika sıkılır.
- Uygunsa lokal vazokonstriktör uygulanabilir:
* Oksimetazolin veya ksilometazolin emdirilmiş pamuk/tampon.
- Kanama odağı görülüyorsa:
* Tek taraflı gümüş nitrat koterizasyonu,
* Elektrokoter veya uygun lokal hemostatik materyal.
- Devam ediyorsa KBB tarafından tamponlama yapılır. Antikoagüle hastalarda çıkarılırken yeniden kanama riskini azaltmak amacıyla rezorbe olabilen tampon/hemostatik materyal tercih edilebilir.
- Uygun olguda topikal traneksamik asit düşünülebilir; ancak kanıtlar heterojendir ve sistemik tromboemboli riski ayrıca değerlendirilmelidir.
- Aynı anda laboratuvar ve neden araştırması
* INR ve PT
* Hemogram, trombosit
* Gerektiğinde kreatinin ve karaciğer fonksiyonları
* Kan basıncı
* Son warfarin dozu ve hedef INR
* Yeni başlanan antibiyotik, amiodaron, azol antifungal, NSAİİ veya bitkisel ürün
* Beslenme değişikliği, ishal, ateşli hastalık veya alkol kullanımı
* Aspirin/klopidogrel gibi eşlik eden antitrombosit tedavinin gerçekten gerekli olup olmadığı
INR ve kanamanın ağırlığına göre warfarin yaklaşımı
Klinik durum Genel yaklaşım
Hafif, kısa süreli kanama; INR hedef aralıkta Lokal tedavi yeterlidir. Warfarin çoğunlukla sürdürülür; rutin vitamin K verilmez.
Tekrarlayan veya klinik açıdan anlamlı kanama; INR hedefin üzerinde Lokal kontrol yanında warfarinin bir veya birkaç dozunun atlanması düşünülebilir. Erken INR kontrolü ve doz yeniden düzenlenmesi gerekir. Vitamin K kararı INR yüksekliği, kanama ve tromboz riskine göre bireyselleştirilir.
Kanama kontrol edilemiyor fakat majör kanama ölçütlerini karşılamıyor KBB müdahalesi, warfarinin geçici olarak tutulması ve hematoloji/kardiyoloji değerlendirmesi. Düşük doz oral/IV vitamin K seçilmiş hastalarda düşünülebilir.
Majör veya yaşamı tehdit eden kanama Warfarin kesilir; IV vitamin K ve dört faktörlü protrombin kompleks konsantresi (4F-PCC) ile acil reversiyon yapılır. PCC yoksa taze donmuş plazma düşünülebilir. Yatış ve yakın takip gerekir.
Yaşamı tehdit eden kanamada sıklıkla 5–10 mg yavaş IV vitamin K + ağırlık ve INR’ye göre 4F-PCC kullanılır. Burada amaç yalnızca INR’yi düzeltmek değil, hızlı ve kalıcı hemostaz sağlamaktır. Vitamin K tek başına yavaş; PCC tek başına ise geçici etkilidir.
Özellikle kaçınılması gerekenler
* Hastanın kendi kendine warfarini tamamen kesmesi
* INR görülmeden rutin yüksek doz vitamin K verilmesi
* Kanama durmuşken yalnızca “warfarin kullanıyor” diye tam reversiyon yapılması
* Burun içine peçete veya pamuk doldurup sık sık çıkarmak
* Başın geriye yatırılması
* NSAİİ kullanılması
* Kanama sonrası 24–48 saat sert sümkürme, ağır egzersiz, sıcak duş, sıcak içecek ve burunla oynama
Nüksün önlenmesi
* Serum fizyolojik sprey veya jel ve ortam nemlendirmesi
* Nazal vestibüle ince tabaka nemlendirici jel
* Travma ve sert sümkürmeden kaçınma
* INR’nin daha sık kontrolü
* Tekrarlayan tek taraflı epistaksiste KBB endoskopisi; septal lezyon, telanjiektazi veya tümör dışlanması
* Warfarin endikasyonunun ve hedef INR’nin yeniden doğrulanması
* Mekanik kapak yoksa ve klinik olarak uygunsa, tekrarlayan kanamalarda DOAC’a geçiş seçeneğinin ayrıca değerlendirilmesi
Özetle: Terapötik INR’deki hafif anterior epistaksiste warfarini kesmeden lokal kontrol; supraterapötik INR veya dirençli kanamada kısa süreli doz düzenlemesi; majör kanamada ise vitamin K + 4F-PCC doğru basamaklandırmadır. AAO-HNS yaklaşımı da yaşamı tehdit etmeyen kanamalarda antikoagülasyonu geri çevirmeden önce lokal ve birinci basamak yöntemlerin uygulanmasını önerir. AAO-HNS Nosebleed Guideline, NHS epistaksis ilk yardımı.
Www.drkocaman.com