Kan sulandırıcı alan hastada burun kanamasının yönetilmesi

Pratik yönetim algoritması

1. Önce kanamanın ağırlığını belirleyin

Acil/hastane değerlendirmesi gerektiren bulgular:

* Hemodinamik bozukluk, senkop, belirgin halsizlik

* Ağız ve farenkse yoğun kan akışı, posterior epistaksis kuşkusu

* Doğru kompresyona rağmen 15–20 dakikada durmayan kanama

* Tekrarlayan veya yüksek hacimli kanama

* Hemoglobin düşüşü, transfüzyon ihtiyacı

* INR’nin belirgin yüksek olması

* Eş zamanlı aspirin, klopidogrel veya NSAİİ kullanımı

* Yaşlılık, ciddi hipertansiyon, karaciğer/böbrek hastalığı

2. İlk lokal müdahale

1. Hasta oturtulur ve öne eğilir; baş geriye yatırılmaz.
2. Burun içindeki büyük pıhtılar nazikçe temizlenir.
3. Burnun kemikli kısmı değil, yumuşak kanatları iki taraftan kesintisiz 15–20 dakika sıkılır.
4. Uygunsa lokal vazokonstriktör uygulanabilir:

* Oksimetazolin veya ksilometazolin emdirilmiş pamuk/tampon.

1. Kanama odağı görülüyorsa:

* Tek taraflı gümüş nitrat koterizasyonu,

* Elektrokoter veya uygun lokal hemostatik materyal.

1. Devam ediyorsa KBB tarafından tamponlama yapılır. Antikoagüle hastalarda çıkarılırken yeniden kanama riskini azaltmak amacıyla rezorbe olabilen tampon/hemostatik materyal tercih edilebilir.
2. Uygun olguda topikal traneksamik asit düşünülebilir; ancak kanıtlar heterojendir ve sistemik tromboemboli riski ayrıca değerlendirilmelidir.

3. Aynı anda laboratuvar ve neden araştırması

* INR ve PT

* Hemogram, trombosit

* Gerektiğinde kreatinin ve karaciğer fonksiyonları

* Kan basıncı

* Son warfarin dozu ve hedef INR

* Yeni başlanan antibiyotik, amiodaron, azol antifungal, NSAİİ veya bitkisel ürün

* Beslenme değişikliği, ishal, ateşli hastalık veya alkol kullanımı

* Aspirin/klopidogrel gibi eşlik eden antitrombosit tedavinin gerçekten gerekli olup olmadığı

INR ve kanamanın ağırlığına göre warfarin yaklaşımı

Klinik durum Genel yaklaşım

Hafif, kısa süreli kanama; INR hedef aralıkta Lokal tedavi yeterlidir. Warfarin çoğunlukla sürdürülür; rutin vitamin K verilmez.

Tekrarlayan veya klinik açıdan anlamlı kanama; INR hedefin üzerinde Lokal kontrol yanında warfarinin bir veya birkaç dozunun atlanması düşünülebilir. Erken INR kontrolü ve doz yeniden düzenlenmesi gerekir. Vitamin K kararı INR yüksekliği, kanama ve tromboz riskine göre bireyselleştirilir.

Kanama kontrol edilemiyor fakat majör kanama ölçütlerini karşılamıyor KBB müdahalesi, warfarinin geçici olarak tutulması ve hematoloji/kardiyoloji değerlendirmesi. Düşük doz oral/IV vitamin K seçilmiş hastalarda düşünülebilir.

Majör veya yaşamı tehdit eden kanama Warfarin kesilir; IV vitamin K ve dört faktörlü protrombin kompleks konsantresi (4F-PCC) ile acil reversiyon yapılır. PCC yoksa taze donmuş plazma düşünülebilir. Yatış ve yakın takip gerekir.

Yaşamı tehdit eden kanamada sıklıkla 5–10 mg yavaş IV vitamin K + ağırlık ve INR’ye göre 4F-PCC kullanılır. Burada amaç yalnızca INR’yi düzeltmek değil, hızlı ve kalıcı hemostaz sağlamaktır. Vitamin K tek başına yavaş; PCC tek başına ise geçici etkilidir.

Özellikle kaçınılması gerekenler

* Hastanın kendi kendine warfarini tamamen kesmesi

* INR görülmeden rutin yüksek doz vitamin K verilmesi

* Kanama durmuşken yalnızca “warfarin kullanıyor” diye tam reversiyon yapılması

* Burun içine peçete veya pamuk doldurup sık sık çıkarmak

* Başın geriye yatırılması

* NSAİİ kullanılması

* Kanama sonrası 24–48 saat sert sümkürme, ağır egzersiz, sıcak duş, sıcak içecek ve burunla oynama

Nüksün önlenmesi

* Serum fizyolojik sprey veya jel ve ortam nemlendirmesi

* Nazal vestibüle ince tabaka nemlendirici jel

* Travma ve sert sümkürmeden kaçınma

* INR’nin daha sık kontrolü

* Tekrarlayan tek taraflı epistaksiste KBB endoskopisi; septal lezyon, telanjiektazi veya tümör dışlanması

* Warfarin endikasyonunun ve hedef INR’nin yeniden doğrulanması

* Mekanik kapak yoksa ve klinik olarak uygunsa, tekrarlayan kanamalarda DOAC’a geçiş seçeneğinin ayrıca değerlendirilmesi

Özetle: Terapötik INR’deki hafif anterior epistaksiste warfarini kesmeden lokal kontrol; supraterapötik INR veya dirençli kanamada kısa süreli doz düzenlemesi; majör kanamada ise vitamin K + 4F-PCC doğru basamaklandırmadır. AAO-HNS yaklaşımı da yaşamı tehdit etmeyen kanamalarda antikoagülasyonu geri çevirmeden önce lokal ve birinci basamak yöntemlerin uygulanmasını önerir. AAO-HNS Nosebleed Guideline⁠, NHS epistaksis ilk yardımı⁠.

Www.drkocaman.com